Na konsultację farmaceutyczną zgłosiła się 28-letnia kobieta lecząca się z powodu niedoczynności tarczycy oraz zaburzeń lękowych z atakami paniki.

Pacjentka pali papierosy, nie pije alkoholu (odkąd bierze leki przeciwdepresyjne, nie pije nawet okazjonalnie), stara się przestrzegać zasad zdrowej diety oraz dbać aktywność fizyczną (dojeżdża do pracy rowerem).

BMI 32,7

Pacjentka jest pod opieką dwóch specjalistów endokrynologa oraz psychiatry.

Ostatnie wyniki badań pacjentki są z marca 2022, większość parametrów jest w normie. Zaburzenia lękowe nie wynikają ze źle uregulowanej gospodarki hormonalnej (hormony tarczycy w normie).

Schorzenia pacjentki

• Niedoczynność została zdiagnozowana w 2020, od tamtej pory pacjentka przyjmuje 50 µg lewotyroksyny.
• Od 8 tygodni leczy się również na zaburzenia lękowe z napadami paniki. Przyjmuje escitalopram, którego dawkę zwiększono 3 tygodnie temu (z dawki 10 mg do 20 mg). Obecnie pacjentka czuje się dobrze, leki przepisane na zaburzenia lękowe zaczęły działać.
• Dodatkowo pacjentka ma podejrzenie PCOS

Pacjentka chciałaby włączyć do swojej suplementacji:

• witaminy z grupy B
• magnez
• wapń
• probiotyk
• kwas masłowy
• inozytol

Lista leków pacjentki

Euthyrox 50 µg   1-0-0    ok.godziny 6.15
[lewotyroksyna]

Nexpram 20 mg    1-0-0    ok.godziny 7.20 
[escitalopram]  
  
Dekristol            raz w tygodniu rano 
20 000 j.m.     
[cholekalcyferol]

Omega 3          1-0-0

Pacjentka nie jest pewna co i kiedy powinna suplementować oraz czy dobrze przyjmuje przepisane leki.

Moja rekomendacja dla pacjentki:

1. Euthyrox i Nexpram przyjmuje Pani prawidłowo, leki te nie wchodzą ze sobą w interakcję i można je przyjmować w takim schemacie.
2. Jak skończy się Pani lek Dekristol, lepiej rozważyć zakup witaminy D₃ w dawce 4 000 j.m. zarejestrowanej jako lek. Jest to bezpieczniejsza forma uzupełnienia niedoborów tej witaminy. Proszę pamiętać, żeby przyjmować ją razem z posiłkiem, dobrym rozwiązaniem jest przyjmowanie jej podczas śniadania.
3. Skoro Pani dieta zawiera 2 porcje ryby morskiej w tygodniu, co odpowiada pobraniu DHA + EPA na poziomie 250 mg/dobę to nie musi Pani przyjmować tych kwasów w formie suplementu.
4. Może Pani rozpocząć suplementację magnezem, który jest zarejestrowane jako lek, ponieważ może to korzystnie wpłynąć na Pani samopoczucie. Proszę lek przyjmować w dawkach podzielonych podczas posiłku.
5. Nie ma podstaw, aby zakładać ewentualne niedobory witamin z grupy B, dlatego nie musi Pani ich suplementować. Ponadto zacznie Pani przyjmować preparat magnezu, który w składzie zawiera witaminę z grupy B. Należy uważać, aby nie doszło do nadmiaru tej witaminy w organizmie.
6. Może Pani rozpocząć przyjmowanie probiotyku, którego skład może być skuteczną terapią uzupełniającą do leków przeciwdepresyjnych.
7. Nie ma podstaw włączanie do terapii kwasu masłowego, inozytolu ani wapnia.
8. W przypadku długo utrzymującego się bólu najbezpieczniejszą opcją dla Pani jest paracetamol, można jednorazowo przyjąć 2 tabletki. Oczywiście w przypadku sporadycznego bólu można przyjąć leki z grupy NLPZ (np. ibuprofen)
9. Każdy nowy lek lub suplement diety proszę konsultować z lekarzem lub farmaceutą.
10. Proszę rozważyć psychoterapię, pamiętać o regularnej aktywności fizycznej oraz pomyśleć o wizycie u dietetyka.

Nowy schemat dawkowania leków:

Euthyrox 50 µg   1-0-0    ok.godziny 6.15
[lewotyroksyna]

Nexpram 20 mg    1-0-0    ok.godziny 7.20 
[escitalopram] 
   
Witamina D3      1-0-0    podczas śniadania
4 000 j.m.  
zarejestrowana jako lek 
[cholekalcyferol]  

Cytrynian magnezu  0-2-2  podczas posiłku
z witaminą B6
100 mg jonów magnezu 
10 mg witamina B6
zarejestrowany jako lek    

Psychobiotyk       1-0-0     podczas śniadania
L.heleticus R0052
B.longum R0175

Uwagi:

Pacjentka nie była pewna, jakimi preparatami powinna wspomóc swoje leczenie . W internecie jest bardzo dużo sprzecznych informacji dotyczących suplementacji. Osoby, które zmagają się z problemem zdrowotnym najchętniej kupiłyby wszystkie dostępne produkty nie zważając na fakt, że w rezultacie może to przynieść więcej szkody niż pożytku.

Należy pamiętać, że aby podjąć decyzję o suplementacji warto zastanowić się, a tak naprawdę zbadać czy brakuje w naszym organizmie danego makro-, mikroelementów, czy witamin. Nadmiar też nie jest dla nas dobry. Ważne jest też, aby krytycznie patrzeć na przekaz, który dociera do nas z mediów społecznościowych, sugeruje on bowiem, że powinniśmy codziennie przyjmować garść suplementów diety.

Na konsultacji ustaliłyśmy, że ze wszystkich preparatów, które pacjentka rozważała zakupić zdecyduje się tylko na magnez oraz probiotyk. Dlaczego?

Rutynowa ocena poziomu magnezu ma małą wartość diagnostyczną, prawidłowe stężenie magnezu we krwi nie wyklucza jego niedoborów tkankowych. Ponadto zmiany jakie zaszły w rolnictwie mogą być powodem niedostatecznej podaży magnezu z pożywieniem. Wyniki badań mówią, że ponad 90% mężczyzn oraz niemal 70% kobiet w Polsce spożywa zbyt małą ilość magnezu. Dlatego pacjentka powinna przyjmować magnez.

Chociaż większość dostępnych badań nad skutecznością psychobiotyków pochodzi z eksperymentów na modelu zwierzęcym to stosowanie probiotyku w przypadku tej pacjentki uważam za zasadny. Szczepy psychobiotyczne mogą być pomocne w leczeniu zaburzeń lękowych. Badanie kliniczne z randomizacją z udziałem zdrowych ochotników przyjmujących psychiobiotyki przez 30 dni wykazało zmniejszenie objawów lękowych, odczuwanie stres oraz redukcję stężenia wolnego kortyzolu w moczu w porównaniu do grupy placebo.

Odradziłam stosowanie cholekalcyferol w bardzo dużych dawkach, ponieważ stosowanie jednorazowych, uderzeniowych dawek witaminy D wiąże się z ryzykiem wystąpienia hiperkalcemii.

Stosowanie kwasu masłowego, inozytolu oraz zestawu witamin z grupy B uważam za niezasadne.

Na konsultację farmaceutyczną zgłosił się 23-letni pacjent.

Waga 89 kg; wzrost 176 cm

BMI 28.7 (nadwaga)

Pacjent nie pali papierosów, alkohol pije raz na dwa tygodnie, nie bierze narkotyków. Nie uprawia regularnie sportu ani nie przestrzega zasad zdrowej diety.

Pacjent jest bardzo zaangażowany w proces leczenia, ma wiedzę na temat swojej farmakoterapii i przestrzega zaleceń.

Schorzenia pacjenta:

• od 1,5 roku leczy się na depresję, 5 miesięcy temu jego farmakoterapia została całkowicie zmieniona; ponadto 2 miesiące temu doszło do zmiany dawek leku, lekarz zmniejszył dawkę escitalopramu z 20 mg na 10 mg i dołożył bupropion XR 150 mg; po miesiącu dawka bupropion została zwiększona, obecnie pacjent przyjmuje 300 mg XR
• alergia (od 3 miesięcy zaostrzenie); po wykonanie testów alergicznych wykryto liczne uczulenia na różnego rodzaju czynniki alergizujące
• łysienie androgenowe, planowany przeszczep włosów

Jest w sumie pod opieką 4 specjalistów: lekarza rodzinnego, alergologa, psychiatry, chirurga ze specjalizacją w medycynie estetycznej 

Przyjmowane leki :

Wellbutrin XR 300 mg          0-1-0
[bupropion]
Nexpram 10 mg                 0-1-0
[escitalopram]
Finapil 1 mg                  0-1-0
[finasteryd]
Rupaller 10 mg                0-1-0 
[rupatadyna]
(przed kontaktem z kotem alergolog zalecił 2 tabletki)

Encorton     
[prednizon]            
(tylko przed kontaktem z kotem)

D-Vitum Forte MAX 
4000 j.m.                     0-1-0

Vitaminum B2 3 mg           
(dostał od farmaceuty w aptece, ponieważ skarżył się na zajady, problem minął)  

Zestaw witamin                0-1-0 
(dostał od farmaceuty, ponieważ skarżył się na brak energii w ciągu dnia)

Pacjent skarży się na nadmierną senność w ciągu dnia i przypływ energii w godzinach wieczornych. Ponadto martwi się, że nie czuje się zdecydowanie lepiej mimo przyjmowanych leków.

Moja rekomendację dla pacjenta:

Po analizie stosowanych przez Pana leków oraz schematu ich dawkowania przedstawiam poniższe rekomendacje:

1. Działanie leków przeciwdepresyjnych widoczne jest dopiero po dłuższym czasie, proszę się nie niepokoić brakiem spektakularnej poprawy. Do zmiany dawki leku doszło niedawno, za krótki czas upłynął aby stwierdzić, że terapia nie jest skuteczna. Proszę kontynuować terapię.
2. Lek Wellbutrin oraz Nexpram proszę przyjmować wcześnie rano, najlepiej nastawić budzik na godzinę 6.00 i wtedy przyjąć te dwa leki. Może Pan zawsze trzymać ten leki przy łóżku razem ze szklanką wody tak aby od razu po przebudzeniu przyjąć swoje leki i popić je wodą. Dzięki takiemu postępowaniu będzie Pan miał mniejsze stężenie leku we krwi wieczorem co może pomóc wyeliminować bezsenność. Nie musi Pan zaczynać swojego dnia od godziny 6.00, tutaj chodzi mi tylko o przebudzenie na przyjęcie leków. Jeżeli to zaleceni okaże się za trudne do realizacji to proszę o kontakt w celu ustalenia dogodniejszej dla Pana godziny.
3. Lek Rupaller proszę przyjmować wieczorem, to również może ułatwić zasypianie oraz polepszyć funkcjonowanie w ciągu dnia.
4. Proszę unikać jedzenia i napojów zawierających kofeinę, szczególnie późno w ciągu dnia oraz starać się regularnie uprawiać aktywność fizyczną najlepiej kilka godzin przed snem.
5. Proszę odstawić zestaw witamin zakupiony niedawno w aptece, nie będzie on miał żadnego wpływu na poprawę Pana samopoczucia.
6. Witaminę D₃ proszę następnym razem kupić w dawcę 2 000 j.m. i niech to będzie produkt zarejestrowany jako lek. Proszę pamiętać, żeby przyjmować ją razem z posiłkiem, dobrym rozwiązaniem jest przyjmowanie jej podczas obiadu. Taki schemat przyjmowania wpłynie znacząco na jej stężenie we krwi, będzie to lepsze postępowanie niż zwiększenie dawki do 4 000 j.m.
7. W przypadku długo utrzymującego się bólu najbezpieczniejszą opcją dla Pana jest paracetamol, można jednorazowo przyjąć 2 tabletki. Oczywiście w przypadku sporadycznego bólu można przyjąć leki z grupy NLPZ (np. ibuprofen)
8. Każdy nowy lek lub suplement diety proszę konsultować z lekarzem lub farmaceutą.
9. Proszę rozważyć psychoterapię.
10. Proszę o informację zwrotną za dwa tygodnie, czy zmiana schematu dawkowania przyniosła rezultat i jest Pan bardziej aktywny w ciągu dnia, a wieczorem łatwiej jest Panu zasnąć.

Uwagi:

Na bezsenność oraz funkcjonowanie pacjenta w ciągu dnia można wpłynąć zmieniając porę przyjmowania leków.

Lek przeciwhistaminowy (rupatadyna) przyjmowany w ciągu dnia może powodować nadmierną senność, dlatego najlepiej w tej sytuacji lek przyjmować wieczorem przed snem.

Bezsenność może być związana ze stężeniem bupropionu w osoczu, mniejsze stężenie wieczorem powinno spowodować łatwiejsze zasypianie. Rozwiązaniem tego problemu może być podawanie bupropionu wcześnie rano dzięki czemu jego stężenie w osoczu wieczornym będzie niższe. Wczesna pora dawkowania preparatu wpłynie również na szczytowy poziom leku w organizmie, co może również mieć pozytywny wpływ na funkcjonowanie w ciągu dnia.

Co myślisz o takim postępowaniu?

Na konsultację farmaceutyczną zgłosił się pacjent z prośbą o przejrzenie leków (przegląd lekowy), które bierze i ocenę czy ich duża ilość nie jest powodem jego złego samopoczucia. Leki dostał od różnych specjalistów.

Pacjent lat 70, BMI 30, choruje na białaczkę szpikową z chromosomem Philadelphia, chorobę niedokrewną serca, cukrzycę oraz chorobę zwyrodnieniową kręgosłup. Skarżył się na przyśpieszoną pracę serca, ogromną senność, mrowienie i ból prawej ręki oraz ból stawów i mięśni. Pacjent nie mierzy ciśnienia tętniczego regularnie ani nie kontroluje regularnie glikemii, ponadto nie rozumie swojej farmakoterapii. Jest osobą, która nie przestrzega diety, pali papierosy, alkohol pije sporadycznie.

Pacjent leczy się u onkologa, kardiologa, neurologa i diabetologa.

Lista leków pacjenta

Tasigna 200 mg (nilotynib) 3-0-0
Tolura 80 mg (telmisartan) 1-0-0
Nadal 5 mg (nebiwolol) 1-0-0
Acard 75 mg (kwas acetylosalicylowy) 0-0-1
Gliclada 30 mg (gliklazyd) 1-0-0 wcześniej pacjent był na metforminie
Milurit 100 mg (allopurynol) 1-0-0
Nonpres 25 mg (eplerenon) 0-1-0
Lambrinex 20 mg (atorwastatyna) 0-0-1
Grofibrat 215 mg (fenofibrat) 1-0-0
Primocor 20 mg (lerkanidypina) 0-0-1
Linefor 75 mg (pregabalin) 1-0-1 od niedawna 
Rantudil Forte (acemetacyna) 1-0-0 od niedawna 

Moje rekomendacje dla pacjenta:

1. Gliclada 30 mg może powodować niedocukrzenie (za niski poziom glukozy we krwi), jeżeli powtórzą się takie objawy jak zawroty głowy, senność, nerwowość, drżenie, osłabienie i szybkie bicie serca to należy sprawdzić poziom cukru we krwi. Jeżeli glukometr wskaże wartość poniżej 70 mg/dl to należy wypić pół szklanki soku owocowego lub przyjąć pastylki podnoszące poziom cukru, np. Dextro Energy (są dostępne w aptece). Proszę pamiętać o kontroli poziomu glikemii (cukru), najlepiej sprawdzać glikemię dwa razy dziennie: na czczo (przed śniadaniem) i 2 h po głównym posiłku. Ponadto raz w tygodniu proszę sprawdzić glikemię na czczo i 2 h po każdym z 3 głównych posiłków. Wszystkie wyniki proszę zawsze zapisywać w dzienniczku, tak aby później pokazać je lekarzowi na wizycie. Proszę regularnie oglądać swoje stopy sprawdzać, czy nie ma na nich zadrapań, skaleczeń pomoże to uniknąć zespołu stopy cukrzycowej. Uczucie senności może być spowodowane nie tylko niedocukrzeniem, ale również Pana nowym lekiem od neurologa -Lineforem. Z czasem uczucie senności po leku może się zmniejszyć, gdyby było inaczej proszę porozmawiać ze swoim lekarzem o uciążliwym działaniu niepożądanym leku.
2. Nie należy spożywać pokarmu przez co najmniej 2 h przed i 1 godzinę po przyjęciu leku Tasigny.
3. Proponuję włączenie do terapii witaminę D₃ w dawce 2000 j.m., najlepiej zakupić w aptece preparat zarejestrowany jako lek. Witamina ta będzie miała wpływ na wzmocnienie układu kostnego oraz zwiększy odporność na infekcje.
4. Ponadto każdy nowy lek, preparat ziołowy (nawet w formie herbatki), czy suplement proszę konsultować z lekarzem lub farmaceutą. Nie powinien Pan na własną rękę przyjmować preparatów zawierających potas oraz proszę nie spożywać grejpfruta, soku grejpfrutowego i wszelkich suplementów zawierających ekstrakt z grejpfruta.
5. Proszę pamiętać o prowadzeniu dzienniczka pomiarów ciśnienia oraz aby zawsze zabrać dzienniczek na wizytę u lekarza. Pozwoli to lekarzowi ocenić, czy leczenie jest skuteczne. Cieśninie powinno być mierzone codziennie rano, przed przyjęciem leków.

Moja informacja dla lekarza:

Zgłosił się do mnie pacjent z prośbą o wykonanie przeglądu lekowego. W ramach przeglądu lekowego wyedukowano pacjenta w zakresie:

• zasad prowadzenia pomiaru ciśnienia tętniczego. Pacjent nie posiadał ciśnieniomierza ani książeczki do kontroli ciśnienia- pacjent nabył w aptece ciśnieniomierz naramienny oraz dostał książeczkę kontroli ciśnienia
• zasad pomiaru glikemii oraz zapisywania wyników
• zasad diety w cukrzycy
• zasad postępowania w przypadku hipoglikemii. Pacjent nie rozumiał, że jego złe samopoczucie było związane z niskim stężeniem glukozy we krwi.

W ramach potencjalnych problemów lekowych zwróciłam uwagę na interakcje:

• farmakokinetyczną (synergizm hiperaddycyjny) między acemetacyną, a gliklazydem i jej ewentualny wpływ na epizody hipoglikemii u tego pacjenta
  viagra soft uk online”>
• farmakodynamiczną (synergizm addycyjny) pomiędzy telmisartanem, a eplerenoen i jej wpływ na ewentualną hiperkaliemię
• uciążliwe działanie niepożądane pregabalin.

Co myślisz na temat tak wykonanego przeglądu lekowego? Napisz koniecznie w komentarzu.